让国人看病也像网上购物那样既便捷又质优价廉并非只是梦想 ——走出我国“互联网+医疗健康”窘境的新思路

  近年来，我国各行各业的“互联网+”推动了各行各业的快速的提升，而唯独只有医疗行业的“互联网+”发展缓慢。

  内容提要：“只要插上了互联网的翅膀，猪也能飞起来”。近年来，我国各行各业的“互联网+”推动了各行各业的快速的提升，而唯独只有医疗行业的“互联网+”发展缓慢，因而百姓在医疗行业的获得感远不如其它行业。如何改变现状？笔者根据6年的学习研究和亲身感受，针对我国的现有情况和医疗行业与互联网的特点，提出了发展我国“互联网+医疗健康”的新思路，希望能起到抛砖引玉的作用。

  2020年，有段时间因疫情严重，不方便外出，只能窝在家里。在家看多了手机，用多了电脑，眼睛难受。总得找点事干，因而我便把从国务院“两江”医改试点开始后20多年来个人的医改研究资料（即纸质原始件）找出来汇编成册，以作纪念。我找到打印社，打印社工人说，资料太厚，无法装订成一册，只能分开装订成多册。我不同意将这些资料分散，坚持要装订成一册，因而打印社只好帮我把资料切整齐，并打好洞，让我自己回家用线连起来。回家后，开始准备用线固定，但又觉得如果有新资料放入，又要把线解开不太方便。最后想用一种合适的不锈钢螺钉固定。可是这种螺钉哪里有卖呢？从朋友处找来全市所有五金实体店的电话，都找不到这种螺钉。在实体店联系无果后，我选择了网购，不到10分钟，在网上找到了“304不锈钢子母铆钉”。我共买了不同长度的10套，共4.37元（免运费），每套仅0.5元不到。卖家远在千万里之外的深圳，第3天快递就送货上门。打开包装合验货，是真正的不锈钢，质量确实不错。足不出户，就能随时从全国各地买到自己想要的商品，这完全得益于我国“互联网+”在商业和交通运输等领域的快速发展。

  今年，前不久全国疫情形势再次严峻，又只能窝在家里了。这些天也可能是看手机和用电脑过多，头有些头痛，想到医院让医生看看，顺便开点药。可是有医院的朋友提醒我说，这种时候如无特殊情况建议还是不要上医院。哪里都不方便去，又不想看手机、看电视，也不想用电脑，加之外面天气很热，现有唯一能做的就是在家睡觉了。没想到这几天我做了个美梦，梦见我们小区有不少居民因疫情和天热，不仅在网上购物，而且在网上看病，网上看病也像网上购物一样不仅便捷而且质优价廉。我清楚的记得网上看病的主要做法是：

  1、无论是常见病、多发病、慢性病还是疑难杂症，无论是复诊还是首诊，病人都可上网在阿里健康、东京健康、百度健康、平安健康等互联网医疗集团（以下统称互联网医疗集团）找医生问诊。这些互联网医疗集团集聚了全国各地的顶尖、优质和普通的医疗资源。

  2、网上医生需要的检验（即检查和化验）结果，由病人所在地的互联网医疗集团旗下的实体社区医院提供服务，一般的检验项目由本社区医院就能完成，而高端检查项目可由社区医院及时安排到当地实体大医院或当地独立第三方医学检验中心完成。当地的社区医院就像当地的网购环节中的“菜鸟驿站”一样，服务热情周到，节假日照常提供服务，急诊提供24小时服务。

  3、在得到检验结果后，通过网上系统发给网上的医生。医生根据检验结果再给病人开处方，处方从网上发到病人附近的实体药店，再由快递在两小时内送到病人手中。

  4、如果病人需要手术和住院，再由互联网医疗集团旗下的当地实体医院承担，手术后可在社区医院康复，或设立家庭病床在家里康复。每天由社区医生协助网上的主治医生进行视频查房。如果是复杂的手术和疾病，由同互联网医疗集团旗下的高等级医院的专家通过远程医疗系统来进行指导或直接转全国医疗中心收治。

  5、网上看病的挂号费由病人个人承担，挂号费不高于现在实体医院的标准。所有看病费用（包括诊疗、检验和用药等基本医疗服务项目，也包括复诊和首诊）都用医保支付，个人支付比例不高于10%，基本医疗健康服务逐步向全民免费过渡。

  6、原有的社区医院变为社区健康服务中心，该中心实行“医养结合”，除原有的职能外，还增加对失能和失智老人的照护。

  7、居民可在这些互联网医疗集团中自主选择一定与其签约，签约期至少一年，签约期满后有另选择互联网医疗集团签约的自由。

  总之，梦想中的居民（包括职工，下同）在网上看病也能像在网上购物一样，不仅便捷，而且质优价廉。这是笔者的梦想，想必也是全国十数亿国人的梦想。这种美梦能成真吗？作者觉得答案是肯定的。

  网上有一名言：“插上互联网的翅膀，猪也能飞起来”。事实正是如此，我国自从有了互联网后，各行各业（包括通讯、金融、交通、商业、工业、农业等）都得到了快速的提升，而唯独只有医疗健康服务行业发展缓慢。为维护医疗健康服务的公益性，国家首先在全国公立医院推进“互联网+”。可是今年6月有新闻媒体报道，中国的公立互联网医院有九成以上成了“僵尸”，互联网基本上没有发挥多大作用。根本原因：一方面因缺少市场之间的竞争压力，根本没办法克服的公立医院“大锅饭”机制导致效率低下，病人在线上（即网上，下同）获得的服务的品质不高，因而病人在线上问疹的积极性不高；另一方面是因政府行政干预过多，线上服务的定价过低（如定价过高，医保基金又无力承担），因而医院在线上的服务越多，医院就亏得越多，医院和医生在线上服务都缺少积极性。病人、医院和医生都没有积极性，那么导致公立互联网医院普遍在线上缺少，甚至绝对没流量（即就诊人数）。

  国家从2016年开始在宁夏银川市，依托第三方平台的“互联网+医疗”试点取得了明显成效。银川放开了社会投资渠道，吸纳了“平安好医生”等平台式互联网医疗健康服务企业，打破了区域限制，吸收全国（包括北上广）优秀的医疗资源，为银川，也为宁夏的老百姓服务。

  银川平安互联网医院与银川市社会保险事业中心深度合作，开通了门诊个人账户线上支付，不限病种，能为所有银川市民提供互联网诊疗、处方开具、医保支付和送药上门等一站式服务。银川这种以第三方平台为基础的互联网医疗模式的效果要比全国的公立医院互联网模式要好很多。

  然而，银川医疗行业的“互联网+”与当地其它行业的“互联网+”比较，发展依然缓慢。问题大多是，政府担心医保基金风险，因而设立了不少限制，绝大多数的互联网医院的线上就诊仅允许病人的某些病种在线上复诊有医保支付，而首诊却没有，而且医保支付的比例和金额较低。这在极大程度上影响病人在线上看病的积极性。因线上流量不足，平台互联网医疗公司发展同样困难。

  去年国家医保局颁发的第45号文件规定：“参保人在本统筹地区‘互联网+’医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，可根据统筹地区医保规定支付。其中个人负担的费用，可按规定由职工医保个人账户支付。提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。各地可从门诊慢特病开始，逐步扩大医保对常见病、慢性病‘互联网+’医疗服务支付的范围。”

  笔者对这一规定的理解是：在线上就诊的病人要想有医保报销和用医保个人账户支付，第一，必须是复诊，首诊不可以；第二，必须是在本地互联网医院看病，即使外地的诊察和药品再质优价廉也不可以；第三，今后逐步扩大医保支付范围并不包括疑难杂症病种。这样，许多农村地区，三线和三级城市，尤其是老少边穷地区的疑难杂症病人想要利用互联网的方便条件，在全国更大范围内求医问药，却享受不到这一政策红利。

  笔者完全理解国家医保局作出这一限制规定的苦衷：一种原因是在担心病人的就医安全，更主要的是担心医保基金的安全。

  不过，也正是由于我们国家医疗行业“互联网+”的种种政策限制，才导致在全国其它行业“插上互联网的翅膀，猪也能飞起来”的大好形势下，唯独只有医疗行业的“互联网+”却是另外一种情景：全国实体医院建设的互联网医院，2020年全年平均每天接诊约55例；第三方平台的日均门诊量也只有400例次左右。2019年的行业报告数据显示，互联网医院亏损比例高达92%以上。

  为何网上购物发展那么迅速，而网上看病发展却如此缓慢？是因为网上看病比网上购物更复杂、更难。这大多数表现在：

  第一，网上购物是“自己点菜由自己买单”。买家自己想买什么样的商品，均由买家自己在网上选择，选好商品后也由买家自己支付费用。可是网上看病却是“别人点菜由别人买单”。因为绝大多数病人并不清楚自己得的是什么病，应作哪些检验、用哪些药，病人自己做不了主，只能由别人（即线上的医生）替病人作主；同时因医疗服务要维护其公益性，需要别人（医保机构）帮助病人付费。这也就是说，网上看病同样是与在实体医院看病一样，患者看病是别人（医生）“点菜”，并由别人（医保机构）买单。因是“别人点菜和别人买单”，因而完全有可能出现像在实体医院一样，“乱点菜”（即过度医疗），甚至还会通过医患合谋，在网上虚构医疗行为（虚构线上问疹和购药等），从中套取医保基金。也就是说，在实体医院发生的不当医疗行为，在线上同样有可能发生，甚至在实体医院没发生的不当行为，在线上也有可能发生。

  第二，网上购物如果选错了商品或商品质量有问题，可以七天无理由退货；可是网上看病，如果找错了医生或医生开错了药，病人吃错了药，所带来的风险就不只是经济损失，而是病人的健康甚至是生命安全，后果将更加严重。

  综上所述，之所以网上看病比网上购物更难、更复杂，还在于网上看病需要确保“两个安全”：医保基金的安全和病人的健康与生命安全。

  那么，怎么样才可以确保网上看病的“两个安全”？怎么样才可以实现网上看病也像网上购物一个方便快捷且质优价廉的梦想呢？根据”413”健康保障理论，作者觉得必须过以下几道关：

  我国互联网医疗健康服务目前更多的是向政府举办的公立医院推行，而向社会资本开放，并以第三方平台为基础的互联网医疗服务只是在个别智慧城市进行试点。作者觉得，“互联网+”现已在全国各行各业推开，“互联网+”同样应尽快在全国的医疗健康服务行业中推进，凡合乎条件的社会资本应予准入。试想，如果网上购物，仅由国有企业垄断经营，卖家就会找出一百个理由没办法做到七天无理由退货，还会找出一百个理由没办法做到1-3天内送货上门和准时上门取货，更会找出一百个理由没办法做到在千里之外出售几元钱的商品并送货上门。垄断所带来的后果是用脚指头就能想得出来的：必定是高成本和低效率。所以医疗健康服务行业的“互联网+”必须建立优胜劣汰的市场之间的竞争机制。

  有位朋友告诉笔者，他们小区内有一家公立社区卫生服务站，旁边有一家为网购者收货和寄货的社区服务机构——“菜鸟驿站”。它们俩是邻居，前者实行的政府机关作息制度，而后者比前者上午至少要提前一个小时开门，中午不休息，晚上到9时关门，节假日不休息；前者的工作人员上班很闲，而后者的工作人员却忙个不停。这是因为前者有“铁饭碗”和“大锅饭”，而后者有的只是优胜劣汰的市场之间的竞争机制。所以中央十八届三中全会提出的“使市场在资源配置中起决定性作用”应适合社会主义市场经济的各行各业。

  有人说医疗服务需要体现其公益性，而只有政府办医才能维护其公益性。这其实是个伪命题。要让农村“五保户”人人有饭吃有衣穿，只需政府发放救济金，让他们自己去市场上买粮食买衣服，难道非要当地政府出钱办公共食堂和办国有制衣厂，让“五保户”去公共食堂免费吃饭，去国有制衣厂免费领取衣服不可吗？还是那句老话：“体现医疗服务公益性的关键，并不是看由谁来提供服务，而且是看由谁来买单”。所以无论是线上还是线下的医疗健康服务，都必须继续坚持办医多元化，反对公立独家垄断，建立公平的优胜劣汰市场竞争机制。也许只有这样，才能避免全国现已建成的公立互联网医院九成是“僵尸”的窘境。

  购物无论是网上还是去实体店都是消费的人自己买单，所以消费者必然更青睐选择范围更大、更方便，且质优价廉的网上购物；而看病不一样，如果在实体医院看病有医保报销，而在网上看病没有医保报销，或医保报销限制太多太严，即使网上看病更方便，价格更便宜，绝大多数病人还是不愿选择在网上看病和购药。

  笔者前不久尝试在好大夫、阿里健康和京东健康问疹和购药，他们的客服告知，线上问诊和购药均由个人支付费用，连医保个人帐户都不可以使用，更别说是用医保统筹资金支付。据京东健康的客服介绍，京东目前全国只有江苏宿迁市允许病人在网上买药可以用医保个人账户支付。同时笔者从网上获悉，目前在全国仅有银川市允许平安好医生让当地居民使用医保个人账户买药和问诊。

  医保基金在线上使用控制很严格，这应当是目前全国的普遍现象。如果病人很难使用到医保基金（包括个人账户和社会统筹金），病人在网上看病（包括购药）很难有积极性，那么互联网医疗平台就很难有流量。

  因而，建议政府允许参保人在网上看病，无论是复诊，还是首诊；无论是慢特病，还是疑难杂症；无论是找当地线上医生看病，还是找外地线上医生看病，其诊察费和药品费都应有医保报销和用医保个人账户支付。只有将此医保政策运用到所有互联网医疗健康服务机构，才能大幅度提升线上就诊的流量。

  扩大甚至放开同实体医院一样的医保基金在线上的应用限制范围，这不仅让患者及家属乐意，而且互联网医疗机构都是非常乐意的事情。可是如何确保医保基金的安全、有效运行？一方面，各级政府财政和参保企业对医保的投入是有限的；而另一方面，一直以来，用于实体医院的医保基金因过度医疗和造假骗保导致医保基金的大量浪费和流失很严重，尤其是互联网医疗行为的虚拟性和复杂性，对保障医保基金安全的难度更大。所以这也是我国医保管理机构对互联网医疗机构开通医保支付持特别谨慎态度的根本原因。

  那么怎么样才可以让互联网医疗机构都能自觉遏制线上的虚构就医和用药，以及过度医疗等套取医保基金的行为呢？我们大家可以借鉴凯撒医疗集团的作法，不仅将医保基金而且将预防保健费用都按人头包干给互联网医疗集团（实际上也是借鉴目前我国的将医防费用按人头包干给医共体的作法）。因是按人头包干，不管互联网医疗集团的医保和公卫实际发生的费用是多少，超支不被，结余留用。居民看病享受基本免费待遇（患者个人支付少量费用）。这样，互联网医疗集团就不会有在网上虚构就诊和用药，以及过度医疗行为的动力。那么政府就能大胆将能在实体医院报销的医保项目，同样用于互联网医疗集团了。

  既然是政府将居民的治病与防病费用都按人头打包给了互联网医疗集团，那么政府工作重点应当是对该集团的医疗健康服务的品质进行严格监管，帮助居民获得应有的权益，至于互联网医疗集团怎么样去使用这些防病与治病费用，政府就没有必要进行过多干预，应由互联网医疗集团通过你自己的实际要自主安排。

  至于防病与治病的人头费最初包干标准是多少，居民应享受何种保障待遇，由政府拿出初步方案，并征求互联网医疗集团的意见，如果所有的互联网医疗集团的费用都超支了，这说明费用包干标准过低，标准应作必要的调整。如果大多数互联网医疗集团的费用有结余，而只有少数互联网医疗集团有超支，这说明少数互联网医疗集团自己的管理有问题。

  第四关：科学整合医疗卫生等资源，让居民网上看病有比网上购物更好的获得感。

  政府把居民的防病与治病费用和责任都包干给一些互联网医疗集团，那么这种集团就不是普通集团了，必须逐步通过整合现有医疗卫生及互联网资源，建立符合以下四个条件的互联网医疗集团：

  一是必须建立区域性，乃至全国性的，既有治疗疑难杂症的全国或地区医疗中心，又能方便当地居民就近防病与治病的社区服务网点。笔者完全赞成银川市卫健委原主任马晓飞提出的“我们的目标就是打造去区域型的互联网医疗生态体系”的观点。也只有这样，才能方便农村地区，二、三线城市，尤其是老少边穷地区的疑难杂症病人，在当地也能分享到外地的优质的医疗资源。也只有这样，才能更好解决异地居住的居民看病直接结算医保费用的难题。

  二是必须建立既能实行线上挂号、问疹、购药、费用结算、远程查房及远程医疗的网络站点平台系统；又能方便病人就近检查、化验、手术和住院的实体医院。也就是能实行线上与线下闭环运行和管理的特殊医疗集团。也只有这样，才能保障线上首诊和复诊病人的医疗质量和就医安全。也只有这样，才能避免全国千千万万大小实体医疗机构都去重复投资开发和建设互联网医疗系统，减少投资浪费。

  三是无论是区域性互联网医疗集团，还是全国性互联网医疗集团，都必须能接受居民的签约自由选择。也就是当居民与某家互联网医疗集团签约期满后，如居民不满意，有另选互联网医疗集团签约的自由。一定不可以再像现在有些地方建立的医疗集团（也称医共体），在当地只是一家独大，居民对其服务的品质再不满意也没有另选医疗集团签约的条件和自由。互联网医疗集团的签约人数一定要达到一定规模，否则，就会被取消签约资格。

  四是充分的利用人工智能技术，在确保病人就医安全的前提下，降低医疗健康服务成本，提高医疗健康服务的品质和效率。有条件的还可以实行“医养结合”，以适应中国老龄化形势的需要。

  笔者认为，能建立符合并能接受这四个条件的对象估计会不少，比如阿里健康、东京健康、百度健康、平安健康等巨头均具有这种实力和能力。这些网络站点平台巨头的线上能力应当没问题，只是线下（即实行医院）能力还需要加强。这些巨头们能够最终靠购买、入股、托管、合作等方式，整合现有实体公立和民营医疗机构的医疗卫生资源，以充实它们的线下力量。

  医疗行业的“互联网+”相对于其它行业的“互联网+”更复杂。为稳妥以见，国家可先选择2-3家网络站点平台巨头在全国若干城市和地区试点（这中间还包括正在试点的银川市），试点成功后再在全国推广。

  笔者将以上的互联网医疗健康服务设想概括为“413+互联网+医疗集团”模式。”413”为“413”医保模式，是2000年由科技部立项研究的国家软科学研究成果。该模式后更名为“413”健康保险模式，其关键措施是在建立医疗集团的基础上，实行参保人按人头付费，并允许参保人有选择医疗集团签约的自由。这是该互联网医疗集团模式的关键措施之一。

  也许当“413互联网医疗集团模式”在全国推广，让国人在网上看病比在网上购物有相同，甚至更好的获得感时，那就不再只是梦想了。

  让十数亿国人享受方便快捷且质优价廉的互联网医疗健康服务，这是一个极其复杂、艰巨的系统工程，笔者仅是在此抛砖引玉，要想梦想成真，期待业界、学界的老师和同仁作出共同努力！

  1、作者从2015年就开始发表有关“互联网+医疗”文章，其中一篇代表作《移动医疗:医保不接轨难成大器》发表在2015年第6期《中国卫生》杂志上。

  2、本文的有关数据来自《八点健闻》2021年06月02日《九成以上成“僵尸”，中国的公立医院为什么做不好互联网医院？》文章。